各種書類関係ダウンロード

各種契約書はこちらで「Microsoft Word・Excel形式」にてダウンロードできます。

契約に関する書類

2021年6月17日以降

• 重要事項説明書（介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント）A-3両面用
• 重要事項説明書（介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント）A-4
• 介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに係る契約書　A-3両面用
• 介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに係る契約書　A-4
• 個人情報利用同意書

2021年6月16日までの契約分

• 重要事項説明書（介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント）A-3両面用
• 重要事項説明書（介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント）A-4
• 介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに係る契約書　A-3両面用
• 介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに係る契約書　A-4
• 個人情報利用同意書PDF形式

給付管理に関する書類

• 給付管理票
• 給付管理明細書
• 介護予防日常生活総合事業費明細書

委託料請求に関する書類

• 委託料請求書（word形式）
• （令和3年3月分まで）委託料請求書（word形式）

介護予防サービス担当

• 提出書類確認票
• （令和2年3月分まで）提出書類確認票

地域ケア会議に関する書類

• 基本情報・アセスメントシート
• 振り返りシート

介護予防支援・介護予防ケアマネジメント帳票類

• 介護予防サービス・支援計画表
• 介護予防支援・介護予防ケアマネジメントサービス評価表
• 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録
• 高砂市介護予防ケアマネジメント簡易計画書
• 高砂市版アセスメントシート

協力センター会議に関する書類

• 協力センター会議報告様式